SRSS睡眠自测量表

睡眠自测量表您好！请填写睡眠状况自评量表，填写此表可帮助您对自己的失眠情况进行自我评估。此量表从睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍

睡眠自测量表

您好！请填写睡眠状况自评量表，填写此表可帮助您对自己的失眠情况进行自我评估。此量表从睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍等多角度评估您的失眠程度。

1、您的职业 【填空题】

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2、2、您是否有以下方面的压力 【多选题】

学业压力

工作压力

经济压力

家庭关系压力

人际关系压力

健康相关压力

其他压力

3、性别 【单选题】

男

女

4、您的年龄是? 【单选题】

0~15岁

16~25岁

26~30岁

31~35岁

36~40岁

41~45岁

46~50岁

51~60岁

61~80岁

80岁以上

5、您是否有 【多选题】

无

高血压

糖尿病

胃肠道疾病

心血管疾病

颈椎、腰椎疾病

其他疾病

请回答每一个部分的问题，并选择最符合的答案。你也许会发现在同一部分内有两种描述都适用于你，但也请你只选择其中的一个选项，而这答案必须最贴切地描述你的问题。

6、6、近一月，您觉得平时睡眠足够吗? 【单选题】

睡眠过多了

睡眠正好

睡眠欠一些

睡眠不够

睡眠时间远远不够

7、7、近一月，您在睡眠后是否已觉得充分休息过了? 【单选题】

觉得充分休息过了

觉得休息过了

觉得休息了一点

不觉得休息过了

觉得一点儿也没休息

8、8、近一月，您晚上已睡过觉，白天是否打瞌睡? 【单选题】

没有(0~5天)

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

9、近一月，您平均每个晚上大约能睡几小时? 【单选题】

≥9小时

7～8小时

5～6小时

3～4小时

1～2小时

10、近一月，您是否有入睡困难? 【单选题】

0～5天

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

11、近一月，您入睡后中间是否易醒? 【单选题】

0～5天

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

12、近一月，您在醒后是否难于再入睡? 【单选题】

0～5天

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

13、近一月，您是否多梦或常被恶梦惊醒? 【单选题】

0～5天

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

14、近一月，为了睡眠，您是否吃安眠药? 【单选题】

0～5天

很少(6～12天)

有时(13～18天)

经常(19～24天)

总是(25～31天)

15、近一月，您失眠后心情(心境)如何? 【单选题】

无不适

无所谓

有时心烦、急躁

心慌、气短

乏力、没精神、做事效率低

16、16、您认为影响睡眠的原因有哪些 【填空题】

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